Author: 团子
之前两期社工文库，我们聊到了新的医学模式，介绍了医务社工和健康照护工作者进行心理社会“诊断”的模式和工具(4Rs)。如果继续借用医学的隐喻，下一步就是干预或社会处方了。对此，刺鸟栖息地的伙伴们已在社会处方公共写作计划中有了很好的梳理和探索。
药丸系列 第17粒药丸: 社会处方
在药丸系列推送里，我们会与大家分享别人做的好玩有用的东西。比如介绍一点靠谱的工具，比如有选择性地推荐与精神健康相关的优质文艺作品，希望你能在里面找到最适合自己的那颗药丸。
前 言
刺鸟栖息地作为一个有着社科背景的精神健康组织，时常思考如何在当下中国的精神健康实践里发挥“社会”的作用。在偶然的国际交流中我们得知了社会处方的概念，经过一番了解，我们决定系统地为大家介绍这个概念，开启社会处方公共写作计划。
社会处方指的是全科医生、其他一线卫生保健从业者为有需求的人提供的社会性协助/资源的转介服务，它对包含精神健康在内的各卫生领域有着重要的参考意义。我们通过系统回顾相关实践和研究，梳理知识脉络，使用通俗易懂的语言，结合自身的专业背景，与国内的具体场景对话，从而进行原创性的知识再生产。这不是搬运式的翻译，也并非缺乏逻辑的碎片信息拼贴，而是一门有关社会处方的小小通识课。希望能够为精神健康从业者和政策制定者提供参考、为亲历者和家属带去可能性。
本期，是社会处方公共写作计划的第一篇：走近社会处方。
无障碍阅读小贴士
为了方便看手机屏幕不便的人士，我们为本期推文分段落录制了和文字同步的音频，欢迎点击收听。(to be added)
生病去医院很正常，见了医生拿药也很正常，但你有没有想过，有一天医生给你开出的处方是让你和家人去美术馆？
我们很容易忘记一个事实，那就是人们的身心健康除了跟医疗护理有关，也在很大程度上受到经济文化等社会决定因素（social determinants of health）的影响。一个人的收入、教育、住房、成长工作生活环境等社会因素会极大地影响ta的健康行为，也是决定ta能够获取医疗资源和健康结果的核心因素之一（Magnan, 2017; WHO, 2008）；有社会支持和资源的人通常会更健康，收入越低、工作职位越低的人更容易有健康风险（Alliance for Healthier Communities, 2019; Braveman & Gottlieb, 2014; Marmot & Wilkinson, Eds, 2005）。
以生物医学治疗为主的医疗模式或许能够缓解某些具体症状，但医务人员再全能，其服务范围也难以延伸到个人日常生活环境的改变。因此，协助人们去改善因非生物医学因素而催化/恶化的健康问题是对当下医疗系统的巨大挑战。很多使用初级医疗护理（primary care）的人会咨询非临床的社会问题，一个全科医生一周至少三次会被问到关于贫困/财务、工作/失业、孤独感以及伴侣关系的问题（Zimmermann et al., 2018）。
这样的结果是全科医生难以答复这些非医疗问题，人们也对初级护理服务感到不满，因为宝贵的问诊时间没得到充分利用，医疗和非医疗的问题均未得到有效地解决，人们不得不再次就医问询，增加医疗系统的负担。于是在人们对非医疗服务的需求飞速增长的环境下，**「社会处方」（social prescribing）**应运而生 （Islam, 2020）——追求全人视角以全面了解和满足人们的复杂需求，而不是只关注个人的医疗诊断和单一需求。
什么是社会处方？
「社会处方」是一个起源于英国的广义概念，也叫「社区转介」(community referral)，学者、医务人员、社会服务提供者尚未达成统一理解（Islam, 2020; Kimberlee, 2016）。我们这里采取以下理解：社会处方是指全科医生、其他一线卫生保健从业者为有需求的人提供的社会性协助和社会资源的转介服务，以促进人的身心健康和自主独立性的做法（刘宜君，2019）。也就是说，社会处方将有身心困扰的人士与本地/社区的非医疗资源连结，将包含美术、音乐、舞蹈、运动在内的多种艺术与社会服务视为社会处方。
举几个社会处方的例子：
- 2018年11月起，法语医学会(MFdC)和加拿大蒙特利尔美术馆合作的社会处方计划，该学会的医生可以开立处方让来访者和照护者免费去参观该美术馆；
- 2015年夏天开始，英国皇家爱乐乐团和东约克郡中风康复中心合作的Strokestra计划，用乐器学习、音乐创作和演奏等一系列活动协助中风病人的整体康复；
- 2018年起，英国的生命歌单（Playlist for Life）慈善组织与Lilyburn康养院合作的私人歌单计划，协助失智症老人缓解焦虑烦闷等情绪问题。
多数社会处方计划致力于提高人们的社会心理健康和身体健康（psychosocial and physical wellbeing），它可缓解人们的焦虑，抑郁体验及孤独感，提高对生活的满足度及整体生命质量（Bhatti et al., 2021; Dowden, 2019; Drinkwater, Wildman & Moffatt, 2019; Kimberlee, 2015）。通常对初级医疗护理有需求的人——往往是轻症的全科护理而非重疾的专科/急诊/手术护理——会得益于社会处方，比如有轻度或长期精神困扰、有复杂需求的、被社会隔离的人，尤其是有多种慢性疾病又缺乏社会陪伴的老年人群体（Brandling & House, 2009; The King’s Fund, 2019）。
如何开具社会处方？
社会处方的操作流程是怎样的呢？一般来讲，由全科医生对来访者进行**「社会诊断」**，患者亦可请求医务人员给开具体的社会处方笺 (Girgis et al., 2018)，只不过不同于往常的吃药打针，医务人员给你开的是一剂社会的药方。所谓的社会诊断及社会处方并不是要反对或质疑「医疗诊断」及医疗处方，实际上，这两种诊断/处方并不冲突且可以共存。来访者一般会同时收到医疗和社会两种诊断和相应处方，也就是所谓的双管齐下，两种服务各司其职。
一个健康问题的出现背后一定有着极其复杂的生物心理社会（biopsychosocial）原因，而社会诊断/处方是「生物心理社会模式」的实践延伸。其重要性在于赋予全科医生多一种选择，让整个医疗系统从以「病人」为中心前进到以「人」为中心的护理模式，从依赖医疗护理系统到自主利用社会社区服务，从更完整全面的视角去了解一个人的诉求及衡量最适合的解决方案，为医学处方赋予社会意义，避免过度医疗化的趋势。为方便说明，这里举个例子：
小林，女，31岁
因情绪低落、烦躁焦虑和近段时间以来的持续疼痛前往xx医院精神科就诊。医生对她头痛前后的相关经历进行了询问，得到基本情况如下：
间接性情绪低落、烦躁焦虑2+年，加重1+月伴头痛。两年前女儿出生后辞职在家带小孩，与婆婆因育儿观点不同，时常与丈夫发生矛盾后逐渐开始出现间接性的闷闷不乐、烦躁焦虑情绪。近1+月因离婚和争夺女儿抚养权等家庭问题烦闷焦虑情绪加重伴头痛失眠，晚上难以入睡，遂来我科就诊。就诊于我院神经内科，行头颅ct及脑电图检查无特殊。否认产后情绪低落。
个人史：孕一产一。平素性格外向、敏感、固执。月经规律
既往史：否认高血压病史、否认脑血管疾病、否认冠心病等
家族史：无特殊
基于小林的病史和病历，不难发现她的健康问题与其生活处境密切相关。情绪低落和头痛等症状是由一系列的生活事件引发的。如果仅聚焦在医疗介入，而忽略她所需的社会介入以及离婚和女儿抚养权的心病所在，那么她的健康问题估计很难得到彻底的改善，因此我们既得对生理症状下药，也得对生理症状背后的社会症结下药。
一位熟知社会处方笺的医生除了进行「医疗诊断」也会给小林进行「社会诊断」，然后根据她的生理和社会情感症状开具相应的处方。社会处方则是将她转介给社区协调员（link worker）——一种专门从事联结医疗和社会福利系统的中介职业（其他英语称呼有system navigator/community connector/health adviser等等）（Drinkwater, Wildman & Moffatt, 2019; Islam, 2020）。在对小林的需求、能力和所在社区资源有一定了解和评估后，协调员会邀请她一同设计适合她的社会处方并鼓励她坚持使用类似的服务。
简言之，医生撰写的药笺上不仅仅是阿司匹林，维c银翘片等有时名字都认不全的药物；也会加上xx社会处方计划。小林能够获取的社会处方服务是由她所在社区的非盈利组织、社会组织、自组织、社会企业等机构的(VCSE/third sector)资源总量和多元化情况而决定的，总之是以社区资源为核心的社会服务。
除了英国，社会处方也在美国、加拿大、爱尔兰、荷兰、澳大利亚及一些北欧地区有一定的实践；亚洲地区近年来也逐渐增多，多见于新加坡、日本和台湾地区。它的实施与发展受到地区文化经济、社会福利及医保政策等的影响，它的具体转介机制、目标人群和所提供的服务会因医生、诊所、地区和所在城市国家的不同而产生变化（Rempel et al., 2017; Drinkwater, Wildman & Moffatt, 2019）。
社会处方具体包含什么？
通常社会处方大概有以下几类（刘宜君，2019）：
- 咨询处方，例如提供法律、住房，理财咨询等服务。
- 社交互助处方
- 运动处方
- 图书馆处方
- 艺术/创作处方
- 学习/教育处方
- 志愿服务处方，鼓励人们参与志愿工作
- 就业处方，例如提供支持性就业、协助工作等
- 绿色活动处方，推动大众与大自然的联结，例如户外骑行、徒步等
- 食物处方
延续小林的例子——如果她身处英国伦敦，当她被转介到协调员处，她们制定的社会处方可能包括法律援助、单亲母亲福利政策咨询以及妇女互助小组。医嘱是一周两次的咨询服务，一周一次的互助小组等等。但是社会处方不是单纯地给你开一张去博物馆或艺术沙龙的门票，它需要契合你的处境和喜好，鼓励大家在社区里积极地参与、尝试、学习和社交，重点是在参与的过程中建立你对生活的掌控感和信心，从而促进身心健康和社会归属感。总之，所有的社会处方都是综合考虑后有目的、有针对性的社区活动。社区服务获取起来很方便，因此大家能够及时得到支持。协调员协助当事人发现适合自己的社会精神支持服务，同时也协助社区组织开展社会处方服务。
社会处方：一个正式的转介机制
社会处方乍一听很新鲜，但它的内核却并不陌生。拆开来看，很多医务从业者和患者或多或少地已采用过相似的社会精神服务，可能是非正式的运动或图书馆服务等等。同时，即便没有医疗系统，人们也可以独立地获取多元化的社会性支持和服务，尤其是在社会工作发达的地区，那社会处方的意义是什么呢？
其意义就在于它是一个正式的转介机制，由医务人员的亲自介绍/推荐为基础，让社会处方里的服务得到重视从而提升公众的健康及疾病预防的意识 (Brandling & House, 2007)。如果不是医务人员的引荐的话，患者很可能想不到也不会使用这些社会资源（Islam, 2020; Popay et al., 2007）。对患者来说，别人说了可能没用，但医生在健康方面的话语权能让社会处方的概念更容易被接受，从而促进主动向社会系统求助。同时，患者可能会关心自己的躯体症状而忽略问题背后的社会成因，而医生可以及时提醒他们更全面地了解自己的情况而不仅仅是在医疗系统寻求单一支持。也就是说，通过医疗和社会服务系统的正式联结将会体现出基于社区的社会服务之重要性、扩大公众的信息源——为自己的健康做更充分的准备和明智的选择、提高大家对非医疗服务资源的认可及重视。
随着医患对于社会处方计划的反馈呈积极趋势，人们的身心健康改善借由社会处方计划日见成效，正式建立社会处方转介系统的重要性日益凸显，政府部门和慈善组织愿意资助更多社会处方计划的开展。英国卫生与社会服务部（Department of Health and Social Care）于2018年11月5日出台的政策文书**「预防胜于治疗」（Prevention is better than cure）**大力推动了医务人员开立艺术活动和休闲活动等社会处方给来访者，并计划于2023年在英格兰地区全面实施社会处方笺计划。
同时，为了更科学严谨的开展、评估规范和推广社会处方，2019年该部门资助了5百万英镑来建立英国国家社会处方学院（National Academy of Social Prescribing）。英国国民保健署也在2019年进一步推出「长期计划」（Long-term Plan），资助更多的社区协调员岗位的拓展，不断推进社会处方的大面积建设，计划于2023/2024年为英格兰所有的全科医生执业处（general practitioner practice）配备一位社区协调员。
社会处方的出现其实是提醒我们要善用现有的社区资源，多去关注社会环境与我们身心健康的紧密联系。有计划地参与社会性活动，不仅能呵护我们的生物性健康，更重要的是可以提高我们的生活质量。社会处方的终极目的之一是培养大众的综合健康管理意识，倡导以社区力量主导的身心健康促进，减少医疗系统负担。它希望促进人们的疾病预防意识，让我们学会主动知晓和控制诱发身心问题的社会因素，缓解药物滥用问题。医疗不能成为我们唯一依附的身心健康介入途径，主动掌控自身的社会支持才能让我们对生活有更多的话语权。
以上，就是关于社会处方概念的初步介绍。下一期，我们将会带来具体的社会处方案例。
参考文献
刘宜君（2019）. 以社会处方作为社会福利服务提供与委外执行之可行性探讨. 社区发展季刊，166，98-107.
Alliance for Healthier Communities. Community Prescription: Community - Social Prescribing in CHCs. Toronto: Alliance for Healthier Communities (2019).
Alliance for Healthier Communities. Rx Community: Social Prescribing. Toronto: Alliance for Healthier Communities (2019).
Bhatti, S., Rayner, J., Pinto, A. D., Mulligan, K., & Cole, D. C. (2021). Using Self-Determination theory to understand the social prescribing process: a qualitative study. BJGP open.
Brandling J, House W. Investigation Into the Feasibility of a Social Prescribing Service in Primary Care: A Pilot Project. Bath: University of Bath and Bath and North East Somerset NHS Primary Care Trust (2007).
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Braveman, P., & Gottlieb, L. (2014). The social determinants of health: it’s time to consider the causes of the causes. Public health reports, 129(1_suppl2), 19-31.
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Drinkwater C, Wildman J, Moffatt S. Social prescribing. BMJ. (2019) 364:l1285. doi: 10.1136/bmj.l1285
https://www.england.nhs.uk/personalisedcare/social-prescribing/green-social-prescribing/
Girgis L, Van Gurp G, Zakus D, Andermann A. Physician experiences and barriers to addressing the social determinants of health in the Eastern Mediterranean Region: a qualitative research study. BMC Health Serv Res. (2018) 18:614. doi: 10.1186/s12913-018-3408-z
Magnan, S. (2017). Social determinants of health 101 for health care: five plus five. NAM Perspectives.
Marmot, M., & Wilkinson, R. (Eds.). (2005). Social determinants of health. Oup Oxford.
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Popay J, Kowarzik U, Mallinson S, Mackian S, Barker J. Social problems, primary care and pathways to help and support: addressing health inequalities at the individual level. Part II: lay perspectives. J Epidemiol Commun Health. (2007) 61:972–7. doi: 10.1136/jech.2007.061945
Rempel ES, Wilson EN, Durrant H, Barnett J. Preparing the prescription: a review of the aim and measurement of social referral programmes. BMJ Open. (2017) 7:e017734. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017734
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Zimmermann T, Mews C, Kloppe T, Tetzlaff B, Hadwiger M, von dem Knesebeck O, et al. Social problems in primary health care - prevalence, responses, course of action, and the need for support from a general practitioners’ point of view. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. (2018) 131–132:81–9. doi: 10.1016/j.zefq.2018.01.008
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